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三島圏域地域リハビリテーション地域支援センター

三島圏域地域リハビリテーション連絡協議会

平成23年度活動報告

平成23年度の活動は三島圏域「地域リハビリテーション推進事業活動報告書」にて報告した。

政府は高齢化のピークを迎える2025年に向けて医療・介護の再編をめざし取り組むべき方向性を定めている。その柱は病院の機能分化・強化と連携、医療と介護の連携体制の強化、在宅医療、在宅介護の充実である。まさにこの方針は当事業の目的に合致するものと考える。今年度の病院連絡会は、従来の急性期病院と回復期病院の連携に加え、病院と在宅医療・介護を担う診療所、施設、事業所との連携をテーマにした。

病院連絡会主催の地域リハ症例検討会は、このテーマに従い、「在宅困難と思われた症例の在宅療養を実現して」と題し、平成24年3月3日に開催した。脳幹出血後重度意識障がい症例を急性期・回復期・生活期(維持期)を通して医療・介護に関わった病院・かかりつけ医・施設の皆様に症例の紹介、経過と現状報告をしていただいた後、参加者全員によるグループワークを行った。今回は診療所の先生方も参加いただき、また患者家族のご意見、ケアマネジャーや訪問看護等現場のご意見も多く聞くことができた。来季も在宅を見据えた急性期・回復期・生活期の情報共有と連携強化が重要であると実感した。

セラピスト連絡会ではセラマップの更新と運用の仕方の工夫、地域包括支援センターへの配布によりセラマップの更なる活用が図られた。また24年度の診療報酬・介護報酬同時改定に向けて各施設のセラピストの取り組みに関し情報交換を行った。

地域包括支援センター連絡会では、平成23年7月22日に交流会を実施し三島圏域での各包括支援センターの取り組みに関してグループワークでの話し合いの場を持った。また平成24年2月23日には、三島圏域地域リハ研修会として「認知症の方が安心して地域で生活できるために医療と介護の連携」をテーマに認知症専門医、認知症認定看護師、認知症家族会代表の方、地域包括支援センターケースワーカーがそれぞれの立場で講演いただき活発な討論のもと非常に有意義な研修会にすることができた。

平成22年度活動報告

平成22年度の活動は三島圏域「地域リハビリテーション推進事業活動報告書」にて報告した。

平成22年度も昨年度に引き続き茨木保健所・高槻市保健所の後方支援のもとに、「急性期から回復期、回復期から維持期へ途切れることなく地域リハビリテーションが展開されること」を念頭に置き、「病院間ネットワークの運営管理」「病院間ネットワークの発展・進化」「高齢者介護予防・地域リハビリテーション実施機関への支援」を行うべく、三島圏域地域リハビリテーション病院連絡会を定期的に開催し活動した。

病院連絡会は昨年度の課題として残った「高槻市医師会脳卒中地域連携クリティカルパス」を三島圏域全体に広げることを目標に活動した。圏域内の急性期病院・回復期病院・維持期の病院にクリティカルパスの導入状況等に関しアンケートを実施し、その結果をもとに病院連絡会で議論した。また茨木保健所が中心となって茨木医師会や摂津医師会へ働きかけがあり11月よりパスが施行運用されることとなった。しかし両医師会でのパス導入は極めて少なく、導入数の拡大、維持期診療所への連携強化が課題として残った。病院連絡会主催の地域リハ症例検討会はみどりヶ丘病院が担当していただき平成22年12月18日に開催した。脳梗塞により片麻痺・失語症を呈した症例に関し自宅退院に不安を抱える患者・家族への支援について医師、看護師、MSW、ケアマネジャー等様々な職種によるグループワークにて有意義な検討を行うことができた。

看護職連絡会では平成22年11月20日に看護職研修会を開催した。「在宅復帰を見据えた看護ケアの工夫」をテーマに北大阪警察病院、新生病院、愛仁会リハビリテーション病院が、困難であったが在宅復帰を果たした症例を提示しリハビリ看護の取り組みを紹介、回復期病院の看護職を中心とした活発な討論、意見交換が行われた。

セラピスト連絡会では昨年度達成したセラマップの更新と活用を図り運用の仕方の工夫が話し合われた。来季はアンケートにより達成を評価したいと考えている。 地域包括支援センター連絡会では、三島圏域での各包括支援センターの取り組みに関してグループワークでの話し合いの場を持った。また平成23年2月22日には、長年高次脳機能障害患者の認知リハビリに携わってこられた「やまぐちクリニック」の山口研一郎院長に「高次脳機能障害の方の支援の方法について」と題してご講演いただいた。

平成21年度活動報告

平成21年度の活動は三島圏域「地域リハビリテーション推進事業活動報告書」にて報告した。

平成21年4月より「大阪府高齢者介護予防・地域リハビリテーション推進事業」の実施要項の改正により「三島圏域地域リハビリテーション推進事業」は運営の主体が茨木保健所から地域リハ地域支援センターである当院に移行となった。この変更に伴い昨年までの三島圏域リハ連絡協議会と作業部会は解消し、当事業の事務局は当院に置かれ、当院が1年の事業計画の作成にあたった。従来の当事業の目的である「急性期から回復期、回復期から維持期へ途切れることなく地域リハビリテーションが展開されること」を念頭に置き、「病院間ネットワークの運営管理」「病院間ネットワークの発展・進化」「高齢者介護予防・地域リハビリテーション実施機関への支援」を行うべく、三島圏域地域リハビリテーション病院連絡会を中心としてセラピスト連絡会、看護職連絡会、地域包括支援センター連絡会を定期的に開催し活動した。

病院連絡会は昨年度から引き続き急性期病院と回復期病院の情報交換を行ったが、急性期、回復期、維持期を繋ぐ地域連携クリティカルパスに関しては来年度の課題として残った。病院連絡会の症例検討会は平成21年12月19日に開催し、当院の医療連携に困難を要した脊椎カリエスの症例に関し急性期・回復期・維持期の医師、看護師、MSW、ケアマネジャー等様々な職種による有意義な検討を行うことができた。

看護職連絡会では平成21年11月14日に看護職研修会を開催し水無瀬病院、第2東和会病院、茨木医誠会病院のご協力により回復期リハ病院の院内各種機関の連携、チーム一体となった在宅復帰への取り組み、リスク情報の職種間共有等の発表があり回復期病院の看護職を中心とした活発な討論、意見交換が行われた。

セラピスト連絡会では三島圏域における共通のセラピストの診療情報提供書を作成すべく、まず病院、施設、事業所に在籍するセラピストの分布を把握するセラマップの作成を行った。

地域包括支援センター連絡会では、病院、施設、事業所等に包括支援センターを有効活用してもらうべくMSW、ケアマネジャーと地域包括との連携、活用のフローチャート作成を行い平成22年3月23日には精神疾患により介入が困難な事例に関してPSW・MSW・地域包括の連携に関する地域リハ研修会を開催し、様々な職種による熱心な討論と意見交換が行われた。

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