短期入院予約受付フォーム | 社会医療法人 愛仁会 愛仁会リハビリテーション病院

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短期入院予約受付フォーム

短期入院をご予約の方は下記の受付フォームよりお申し込みください。
なお、日程に関しては必ずしもご希望に沿えるとは限りません。
ご不明な点は下記のお問い合わせ窓口までお電話にてご連絡ください。

また、事前登録のない方の予約は受付できません。登録をご希望の方は下記のお問い合わせ窓口までお電話にてご連絡ください。

連絡先:愛仁会リハビリテーション病院 地域医療部
TEL:072-683-1212

    (例)2022/12/09

    ※希望日の記入がない場合は当院でお受入れ可能な日程で調整させていただきます。

    (例)2022/12/16

    定期利用以外の方はご記入ください。


    学校行事・かかりつけ医の診察などがある方はご記入ください。
    (例)12/24 ○○病院受診 12/26 学校行事

    何かございましたらご記入ください。

    ※下記は成人短期入院の方のみ入力をお願いします。

    ※胃瘻交換は当院での交換歴がある方のみとなります。

    ※医療処置に関して、実施可能か当院医師が判断させて頂きます。